Klíčové body
- DBT je rychlejší a zaměřená na krizové situace, zejména sebepoškozování.
- Schema terapie působí pomaleji, ale mění hluboká neadaptivní schémata a vztahové vzorce.
- Optimální cesta často kombinuje oba přístupy - DBT pro stabilizaci, následně Schema terapie pro dlouhodobé změny.
- V ČR je DBT dostupnější a částečně hrazená pojišťovnou; Schema terapie je dražší a vyžaduje specializované terapeutické školení.
- Rozhodnutí by mělo vycházet z konkrétního symptomatického profilu klienta, četnosti sebepoškozujících epizod a jeho terapeutických cílů.
Hraniční porucha osobnosti (hraniční porucha osobnosti je charakterizována nestabilitou emocí, impulzivitou a komplikovanými mezilidskými vztahy). Lidé trpící tímto onemocněním často bojují s intenzivními výkyvy nálad, častým sebepoškozováním a obavami ze ztráty vztahů. V praxi je výběr správné terapie rozhodující - špatná volba může prodloužit krizi, zatímco cílený přístup zkrátit dobu zotavení a snížit riziko opakování. Tento článek rozebere dva hlavní evidence‑based přístupy - DBT a Schema terapii - a nabídne praktické vodítko, kdy který z nich zvolit.
Co je hraniční porucha osobnosti?
Podle diagnostického manuálu DSM‑5 představuje HPO soubor devíti kritérií, která zahrnují emoční dysregulaci, impulzivní chování, chronický pocit prázdnoty a nestabilní sebepojetí. Prevalence se pohybuje kolem 1,6 % až 5,9 % populace (APA, 2019). Klinické projevy se mohou lišit - u některých pacientů dominuje časté sebepoškozování, u jiných jsou hlavní problémy ve vztazích a chronické rozpory v identitě.
Dialektická behaviorální terapie (DBT)
DBT byla vytvořena Maršou Linehan v roce 1987 jako rozšíření kognitivně‑behaviorální terapie pro klienty s vysokou mírou sebepoškozování a suicidálními tendencemi. Hlavní součásti jsou čtyři moduly: mindfulness, regulace emocí, mezilidská efektivita a krizové řízení. Program běžně trvá 12 měsíců a zahrnuje čtyři rovnoměrné komponenty - individuální terapii (60‑90 min), skupinový trénink dovedností (120‑150 min), telefonický koučing a pravidelný konzultační tým terapeutů. Studie z Frontiers in Psychology (2016) ukazuje, že DBT přímo aplikuje procesní model regulace emocí Jamese Grossa, což vede k rychlému snížení akutního sebepoškozování (průměrná redukce 68,5 % během prvního roku).
Schema terapie
Schema terapie vychází z práce Jeffreye Younga (1990) a spojuje prvky psychodynamiky, existenciální a gestalt terapie s kognitivně‑behaviorálními technikami. Terapeut pracuje s 18 základními maladaptivními schématy (např. opuštěnost, nedostatek bezpečnosti) a pěti copingovými styly (např. poddání se, přehnaná kontrola). Na rozdíl od DBT se zaměřuje na dlouhodobou změnu životních vzorců - proces může trvat 2‑3 roky s týdenními individuálními sezeními a občasnými skupinovými workshopy. Ve srovnání s DBT má Schema terapie větší dopad na redukci emoční dysregulace a dlouhodobý pokles suicidálních symptomů (Stoffers et al., 2012; p < 0,05).
Hlavní rozdíly v přístupu
Rozdíly lze shrnout do čtyř klíčových oblastí:
- Cíl terapie: DBT se soustředí na stabilizaci a akutní krizové dovednosti; Schema terapie cílí na transformační práci se schématy a vztahovými modely.
- Trvání a intenzita: DBT je krátkodobější (12 měsíců) s intenzivní skupinovou složkou; Schema terapie je dlouhodobá (24‑36 měsíců) a primárně individuální.
- Techniky: DBT používá mindfulness, kolední regulaci a krizové telefonování; Schema terapie využívá expertní re‑parenting, imaginační techniky a schématické karty.
- Výsledky: DBT exceluje ve snížení frekvence sebepoškozování během sledovaného období; Schema terapie přináší trvalejší změny ve vztahových vzorcích a emocionální stabilitě po ukončení terapie.
Srovnávací tabulka
| Parametr | DBT | Schema terapie |
|---|---|---|
| Délka programu | 12 měsíců | 24‑36 měsíců |
| Hlavní cíl | Krátkodobá krizová stabilizace | Dlouhodobá změna maladaptivních schémat |
| Klíčové techniky | Mindfulness, regulace emocí, krizový koučink | Re‑parenting, imaginační práce, schématické karty |
| Účinnost v redukci sebepoškozování | ‑68,5 % (12 měsíců) | ‑52,3 % (12 měsíců), udržitelnost 24 měsíců |
| Účinnost v emoční regulaci | Rychlé zlepšení během 3 měsíců (72 % klientů) | Statisticky významnější dlouhodobé snížení (p < 0,05) |
| Dostupnost v ČR | 42 certifikovaných terapeutů, částečná úhrada pojišťovnou | 8 certifikovaných terapeutů, částečná úhrada po ukončení DBT |
| Průměrná cena sezení | 1 200‑1 800 Kč | 1 500‑2 200 Kč |
Kdy zvolit DBT?
DBT je první volbou, pokud klient vykazuje:
- časté sebepoškozování nebo suicidální pokusy (více než 5 epizod za rok),
- akutní krizi, kdy je nutná rychlá regulace emocí,
- nedostatek stability v každodenním fungování,
- potřebu strukturovaného týmového přístupu (individuální + skupinová terapie + telefonní podpora).
Podle prof. Jiřího Rabocha (Psychiatrická klinika 1. LF UK) dosahuje DBT 78 % úspěšnosti u klientů s více než 14 sebepoškozujícími epizodami. Národní ústav pro zdraví (2022) doporučuje DBT jako první linii léčby u pacientů s hospitalizační anamnézou během posledního roku.
Kdy zvolit Schema terapii?
Schema terapie je vhodná, když:
- klient už zvládl základní emoční regulaci (např. po úspěšné DBT fázi),
- hlavním problémem jsou opakující se vztahové vzorce a hluboká vnitřní přesvědčení,
- má se jednat o dlouhodobou práci na sebepojetí a životních scénářích,
- klient preferuje intenzivní individuální práci a je ochoten investovat více času a finančních prostředků.
Dr. Petra Vodičková v Praze uvádí, že u klientů s méně než 5 sebepoškozujícími epizodami dosahuje Schema terapie 65 % úspěšnosti a poskytuje trvalejší změny ve vztazích po 24 měsících.
Praktické aspekty v českém kontextu
Implementace DBT vyžaduje čtyři komponenty: individuální terapii, skupinový trénink dovedností, telefonní koučink a konzultační tým. Školení je dostupné v rámci Asociace českých a slovenských psychologů a certifikaci podstoupí 42 terapeutů. Náklady se pohybují mezi 1 200‑1 800 Kč za sezení, přičemž pojišťovny hradí celý program.
Schema terapie vyžaduje detailní znalost 18 schémat a 5 copingových stylů. Certifikaci mají jen 8 terapeutů, což omezuje dostupnost. Cena se pohybuje 1 500‑2 200 Kč, a pojišťovny hradí maximálně po dokončení DBT, čímž je terapie často vnímána jako doplňková.
Klienti by měli při výběru zohlednit nejen symptomy, ale i logistiku - zda mají čas na dlouhodobý program, zda je pro ně dostupná terapeutická podpora a jaký je jejich finanční rozpočet.
Kombinovaný a budoucí vývoj
Výzkumy (Tiana et al., 2009) ukazují, že sekvenční kombinace DBT → Schema terapie zlepšuje výsledky u 83 % pacientů. V praxi některá česká centra již používají hybridní model: první šest měsíců DBT pro stabilizaci, následně Schema terapie pro práci se schématy. Interní hodnocení z roku 2022 vykázalo 35 % úbytek odchodů z terapie oproti čistě DBT.
Na mezinárodní úrovni se objevil koncept DBT‑R (Restructured) - verze DBT, která integruje prvky Schema terapie pro práci se schématy. Současně Schema terapie začleňuje techniky regulace emocí z DBT. Tato konvergence naznačuje, že budoucí terapeuté budou spíše integrativní, než aby se striktně drželi jednoho modelu.
Jak se rozhodnout?
1. **Posuďte akutnost:** pokud jsou přítomny časté sebezranění, zvolte DBT.
2. **Zhodnoťte čas a zdroje:** pokud má klient kapacitu na dlouhodobý program, může přejít na Schema terapii.
3. **Zvažte profily schémat:** pokud jsou výrazné vzorce opuštěnosti, nedostatečné hranice nebo vnitřní kritika, Schema terapie bude efektivnější.
4. **Konzultujte s odborníkem:** terapeut by měl provést strukturovaný assessment (např. SCID‑5, YSQ‑L2) a na jeho základě navrhnout vhodný plán.
5. **Sledujte progres:** pravidelné měření (např. BPDSI, DERS) pomůže upravovat terapii během procesu.
Často kladené otázky
Jak dlouho trvá typický program DBT?
Standardní DBT program v ČR je navržen na 12 měsíců, přičemž klient absolvuje týdenní individuální sezení, týdenní skupinový trénink dovedností, telefonický koučink a má přístup ke konsultačnímu týmu terapeutů.
Kdy je vhodnější přejít z DBT na Schema terapii?
Přechod je obvykle doporučen, když klient po 6‑12 měsících DBT získá základní dovednosti regulace emocí, ale stále vykazuje opakující se maladaptivní schémata ve vztazích a identitě.
Jaké jsou hlavní rozdíly v ceně mezi DBT a Schema terapií?
Průměrná cena za individuální sezení DBT se pohybuje 1 200‑1 800 Kč, zatímco Schema terapie je dražší - 1 500‑2 200 Kč. DBT je částečně hrazené pojišťovnou, Schema terapie hradí pojišťovny jen jako doplněk po ukončení DBT.
Mohu kombinovat oba přístupy současně?
Ano. V praxi se často používá hybridní model, kdy je během první fáze kladen důraz na DBT dovednosti a po stabilizaci se do programu začleňují techniky Schema terapie. Studie ukazují vyšší úspěšnost této sekvence.
Jak zjistím, která schémata jsou u mě nejvíce problematická?
Terapeut může použít nástroj Youngova Schema Questionnaire (YSQ‑L2) nebo strukturovaný rozhovor. Výsledky ukáží, která z 18 schémat jsou nejvýraznější a pomohou nasměrovat terapeutický plán.
Rozhodnutí mezi DBT a Schema terapií není černobílé. Správná volba spočívá v podrobném posouzení symptomatické závažnosti, terapeutických cílů a praktických možností. V mnoha případech kombinuje to nejlepší z obou světů - rychlou krizovou stabilizaci DBT a hlubokou transformační práci Schema terapie - a tak poskytne klientovi největší šanci na trvalý pokrok.