Nejčastější chyba, kterou terapeuté dělají při práci s motivací, je předpokládat, že klient chce změnu. Většinou nechce. Alespoň ne úplně. Nebo chce, ale zároveň se bojí. To je ambivalence. A není to překážka. Je to přírodní stav, ve kterém se většina lidí nachází, když se setká s něčím, co by mohlo změnit jejich život. Motivace není něco, co máš nebo nemáš. Je to něco, co se vytváří - pomalu, v rozhovoru, v tichém naslouchání, v chvíli, kdy klient pocítí, že ho někdo opravdu slyší.

Co je vlastně motivace v psychoterapii?

Motivace v psychoterapii není o tom, aby terapeut přesvědčil klienta, že by měl změnit chování. Je to o tom, aby klient sám objevil, proč by to chtěl udělat. Když někdo přijde kvůli alkoholu, ale říká: „Vím, že to špatné je, ale jinak to nezvládnu“, nejde o odpor. Jde o to, že jeho mozek hledá rovnováhu mezi tím, co potřebuje, a tím, co ví, že by mělo být jinak. To je ambivalence. A pokud ji terapeut snaží potlačit, zvýší se odpor. Pokud ji přijme, může se stát zdrojem změny.

Teorie samodeterminace od Ryana a Deciho (2000) rozlišuje tři typy motivace: amotivaci („Mě to nezajímá“), extrinsickou motivaci („Mě to někdo donutil“) a intrinsickou motivaci („To je pro mě důležité, protože to má smysl pro mě“). V terapii se cílí právě na intrinsickou motivaci. Ne na to, aby klient udělal to, co mu terapeut řekl. Ale aby udělal to, co si sám vybral - protože to mu dává smysl.

Výzkum Zuroffa a kol. (2012) ukázal, že lidé s vyšší intrinsickou motivací k léčbě deprese měli výrazně lepší výsledky. Ne proto, že brali více léků. Ale proto, že se rozhodli změnit svůj život - a to ne proto, že jim někdo řekl, že by to měli. Ale proto, že si to sami uvědomili.

Stádia změny: Od zájmu k akci

Prochaskův transteoretický model změny (1983) popisuje tři klíčové stádia, ve kterých klienti běžně probíhají:

1. Návštěvník - přišel, protože ho někdo poslal. Nechce změnu. Myslí si: „Tohle se mi nevztahuje.“
2. Kontemple - ví, že by to mělo být jinak. Myslí si: „Vím, že to špatné je, ale nevím, jak to změnit.“
3. Příprava - rozhodl se. Myslí si: „Chci to změnit. A začnu teď.“

Největší chyba? Snažit se přeskočit z návštěvníka do přípravy. Když terapeut začne dávat rady, předepisovat plány nebo konfrontovat, klient se zatáhne zpět do kontemple - nebo dokonce zpět do návštěvníka. Výzkum z roku 2022 ukazuje, že 63 % českých psychoterapeutů považuje práci s klienty ve stádiu kontemple za nejtěžší. Protože tam je největší ambivalence. A největší možnost, že se klient ztratí.

Co dělat s ambivalentním klientem?

Ambivalence není problém. Je to signál. Je to znamení, že klient přemýšlí. A právě v této chvíli potřebuje někoho, kdo ho nekoriguje, ale podporuje. Motivační rozhovory, vyvinuté Millerem a Rollnickem, jsou jediná metoda, která je speciálně navržená pro práci s ambivalentními klienty. A má klinicky ověřenou účinnost - metaanalýza z roku 2003 ukazuje efekt 0,85 standardních odchylek, což je velký efekt.

Tady jsou čtyři klíčové techniky:

• Empatické naslouchání - nejen slyšet slova, ale cítit, co za nimi je. Když klient říká: „Nevím, jestli to chci“, odpověď není: „Ale měl bys!“ Ale: „Zní to, jako by to pro vás bylo velmi těžké rozhodnutí.“
• Otevřené otázky - neptat se „Chcete to změnit?“, ale „Co by se stalo, kdybyste to změnili?“ Nebo: „Co vás nechává v tomto stavu?“
• Reflektivní naslouchání - opakovat to, co klient řekl, jinými slovy. Když řekne: „Já se snažím, ale vždycky to zklamu“, terapeut odpoví: „Cítíte se jako, že to nezvládáte, i když se snažíte.“ Tímto se klient začne sám poslouchat.
• „Co je důležitější?“ - technika, která pomáhá klientovi najít vlastní hodnoty. Když říká: „Piju, protože jsem smutný“, zeptáte se: „Co je pro vás důležitější - smutek nebo zdraví?“ Tím se přesouváte z důvodů k hodnotám. A hodnoty vedou k motivaci.

Je důležité se nevyhnout ambivalenci. Naopak - připojte se k ní. Řekněte: „Působíte, že jste si vědom, že takhle dál nepokročíte. A zároveň se bojíte, že by to mohlo být ještě hůř.“ Tímto klient pocítí, že ho někdo chápe - a to je první krok ke změně.

Co dělá terapeuta úspěšným?

Výzkum Boharta a Wadeho (2013) ukázal, že typ terapie - CBT, psychodynamická, humanistická - má menší vliv na výsledek než to, jaký je terapeut. Největší roli hraje jeho přítomnost. A to neznamená, že musí být dokonalý. Znamená to, že musí být autentický.

Klíčové vlastnosti úspěšného terapeuta:

• Sebereflexe - umí sledovat své vlastní emoce. Když se cítí bezmocný, nezakryje to. Zkoumá ho.
• Přijetí sebe sama - nebere se tak vážně. Umí říct: „Tohle jsem nezvládl.“
• Odolnost vůči terapeutickému vyhoření - 28 % začínajících terapeutů opustí praxi během prvních tří let kvůli vyhoření při práci s ambivalentními klienty. Ne proto, že nejsou dobrí. Ale proto, že se snaží „vyřešit“ klienta. A to se nedá.

Největší podpora? Supervize. 92 % úspěšných terapeutů říká, že bez pravidelné supervize by nezvládli. Ne proto, že potřebují radu. Ale proto, že potřebují prostor, kde mohou být upřímní o tom, jak to pro ně je.

Kde se to používá - a proč to funguje

Motivační přístup není jen pro závislosti. Používá se v:

• práci s poruchami příjmu potravy
• odvykání kouření
• změně životosprávy u diabetiků
• probacích službách
• práci s dětmi a dospívajícími
• firemní psychoterapii - 45 % firem s více než 250 zaměstnanci již využívá tyto metody pro řešení stresu spojeného se změnami

Proč to funguje? Protože nezaměřuje na chování. Zaměřuje se na vztah. A vztah je to, co všechno změní. Když klient pocítí, že ho terapeut neohodnocuje, nekoriguje, nevyhodnocuje - ale prostě s ním je - začne se otevírat. A když se otevře, začne hledat odpovědi u sebe.

Co dělat, když to nejde?

Někdy klient přijde, a nic se nestane. Přijde, sedí, mlčí. Neříká nic. A vy to necháte. A pak přijde znovu. A znovu. A znovu. A pak jednoho dne řekne: „Vím, že jsem toho dost.“

To je příběh, který se opakuje. A není to selhání. Je to proces. Výzkum ukazuje, že terapeuti potřebují průměrně 6 měsíců, aby plně zvládli integrovat motivační techniky do své praxe. A nejde o to, že byste měli „naučit“ klienta. Jde o to, aby se klient naučil sám sebe.

Největší chyba? Snažit se „zvládnout“ ambivalenci. Nejlepší přístup? Přijmout ji. A být s ní. A nechat ji být. Než se změní - musí být uznána.

Co se děje dnes - a kam to směřuje

V roce 2023 byla v Česku spuštěna aplikace Motivace+, která podporuje klienty mezi sezeními. Pilotní testování ukázalo, že zvýšila přidržování se terapie o 29 %. To není náhoda. Znamená to, že lidé potřebují podporu nejen v kanceláři. Ale i doma.

Další trendy: integrace s ACT (Acceptance and Commitment Therapy) - kde se zaměřuje na přijetí těžkých pocitů a zároveň na činy, které jsou v souladu s hodnotami. A to je přesně to, co potřebujeme: ne změnit pocit. Ale změnit vztah k němu.

Prof. Jan Prášek předpovídá, že budoucnost bude personalizovanější. Nejen podle příběhu klienta. Ale podle jeho neurobiologických vzorů - jak rozhoduje, jak reaguje na tlak, jak se motivuje. To znamená, že motivační přístup nebude jedna metoda. Bude sbírka nástrojů, které se přizpůsobují jednotlivci.

Největší přelom posledních let? Pojetí ambivalence jako potenciálu - ne jako překážky. Když přestanete vidět ambivalenci jako problém, který musíte vyřešit - začnete ji vidět jako cestu, kterou klient musí projít sám.

Práce s motivací není o tom, jak rychle dostanete klienta do přípravy. Je to o tom, jak ho necháte najít cestu sám. A to trvá. Ale když to najde - změna je trvalá.